Définition Conséquences Rôle préventif du Médecin du travail Limites des certitudes médicales Aptitude Examens

 

Les cancers professionnels sont insuffisamment connus mais quand ils le sont, ce qui était le cas pour ceux de l’amiante, insuffisamment reconnus et réparés.

Comme chacun sait, la médecine du travail est une spécialité médicale en charge de la prévention des maladies liées au travail. Toute apparition d’une maladie professionnelle conduit à s’interroger sur l’efficacité du système de santé au travail.
Une explication liminaire de cet état de fait se trouve dans le déséquilibre entre la prise en compte des deux éléments fondateurs de la pathologie environnementale : l’individu et son environnement, (surveiller les facteurs de risques individuels et modifier les facteurs de risques environnementaux ).

 

I. Définition du concept de pathologie environnementale

La pathologie professionnelle est une pathologie environnementale.

« Les maladies environnementales d’origine professionnelle résultent de l’exposition d’un opérateur à un (ou plusieurs) facteur(s) de risque susceptible(s) d’entraîner chez celui-ci des signes pathologiques, le plus souvent biologiquement ou cliniquement décelables, au moins pour les pathologies connues et reconnues.
L’intensité de leur expression symptomatique bioclinique est toujours liée à l’intensité de l’exposition sauf en cas de susceptibilité individuelle (allergies,...).
Elles peuvent apparaître plus ou moins longtemps après l’exposition au risque ».

Dès lors l’action de prévention à mettre en oeuvre :

• ne peut se résumer à la seule mise en place d’un suivi médical bioclinique, Celui-ci trouve forcément ses limites dans les connaissances du moment, particulièrement si l’on évoque les risques à effet différé dans le très long terme (10 à 50 ans) et les effets d’exposition à de faibles doses répétées.
• et ne peut ignorer les contraintes organisationnelles rencontrées lors des tentatives développées par les médecins pour adapter les conditions de travail des opérateurs.. L’émergence de cancers professionnels chez des salariés qui ont régulièrement été suivis en visite médicale annuelle montre l’inadéquation entre ce qui était attendu et ce que les médecins pouvaient objectivement faire sur un plan médical et technique.
• doit différencier pratique clinique et recherche clinique.

 

II. Conséquences pratiques de la notion de pathologie environnementale

• Dans l’analyse individuelle du risque elle conduit à distinguer :
• les facteurs de risque individuel,
• les facteurs de risque liés à l’environnement extra-professionnel,
• les facteurs de risque liés à l’environnement professionnel.

• Dans le site d’action où l’on souhaite intervenir on différenciera :
• l’amont de la maladie,
• l’amont dans la maladie,
• l’aval de la maladie.

• Dans la démarche préventive à suivre qui devra respecter trois idées :

• la nécessaire primauté de l’action sur l’environnement pour lutter contre la maladie à l’origine de laquelle on retrouve des facteurs environnementaux ;

• l’intégration de la dynamique temporelle de la maladie dans l’organisation de la politique de prévention : l’objectif étant d’agir le plus en amont possible du processus pathologique ou à défaut dans celui-ci ;

• une approche multidisciplinaire / transdisciplinaire des problèmes de santé au travail.

 

III. Analyse du rôle préventif du Médecin du Travail

L’OMS a défini 3 volets à la prévention :

• La prévention primaire : elle regroupe les actes destinés à diminuer l’incidence (nombre de nouveaux cas dans une population donnée survenant pendant une période donnée (flux ) de l’accident ou de la maladie en réduisant le risque d’apparition de cas nouveaux. On est en amont de la maladie.
• La prévention secondaire : elle regroupe les actes destinés à diminuer la prévalence (nombre total de cas dans une population donnée à un moment donné : stock). de la maladie ou à en réduire l’évolution et la durée. Les actions sont ici menées en amont dans la maladie ou dans l’analyse de la réactivité bioclinique de l’individu exposé. Elles correspondent aux actions de dépistage et de surveillance clinique et paraclinique.
• La prévention tertiaire : elle regroupe les actes destinés à diminuer la prévalence des incapacités chroniques. Les actions sont menées en aval de l’accident ou de la maladie. Elles peuvent conduire à une aide à la réinsertion professionnelle, à des actions de reclassement, d’adaptation de poste … et de réparation. Elles peuvent nécessiter de redéfinir le poste de travail et/ou le plan de prévention à partir, par exemple, des enquêtes post-accidentelles. 

 

ART. L 241-2
Le médecin du travail a un " rôle exclusivement préventif (qui) consiste à éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, notamment en surveillant les conditions d'hygiène du travail , les risques de contagion et l'état de santé des travailleurs ".
Ce terme préventif mériterait d’être explicité dans le contexte de la prévention des cancers professionnels. S’agit-il d’éviter toute altération de la santé et donc la survenue de cancer ? Le qualificatif qui doit venir en premier est celui de prévention primaire. Notre expérience quotidienne nous montre que les possibilités d’action que nous avons, s’inscrivent le plus souvent et majoritairement dans un cadre de prévention secondaire, voire tertiaire, du risque cancérigène ce qui ne répond pas aux attentes des salariés telles qu’elles peuvent découler de cet article.

ART. R.241-41
" Le médecin du travail est le conseiller du chef d'entreprise ou de son représentant, des salariés, des représentants du personnel, des services sociaux, en ce qui concerne notamment:

• l'amélioration des conditions de vie et de travail dans l'entreprise ;
• l'adaptation des postes, des techniques et des rythmes de travail à la physiologie humaine ;
• la protection des salariés contre l'ensemble des nuisances, et notamment contre les risques d'accidents du travail ou d'utilisation des produits dangereux ;
• l'hygiène générale de l'établissement ;
• l'hygiène dans les services de restauration ;
• la prévention et l'éducation sanitaire dans le cadre de l'établissement, en rapport avec l'activité professionnelle.

Afin d'exercer ces missions, le médecin du travail conduit des actions sur le milieu de travail et procède à des examens médicaux. "
Quand on voit les difficultés encore très actuelles dans l’évaluation des expositions professionnelles, on ne peut qu’être incité à la plus grande prudence particulièrement en ce qui concerne le suivi des salariés exposés à un risque de cancer professionnel.

 

IV. Les limites des certitudes médicales en matière de cancers professionnels

Les estimations de la proportion de cancers mortels imputables à des facteurs professionnels varient de 1 à 20 %. Les difficultés de leur dénombrement tiennent à plusieurs facteurs :

• causes multiples ;
• non spécificité entre l’agent causal et le cancer induit ;
• difficultés d’extrapolation de l’expérimentation animale à l’homme ;
• apparition de nouvelles molécules sur le marché ;
• absence de modélisation des effets cancérogènes aux faibles doses qui apparaissent aléatoires ou stochastiques ;
• limites du système de réparation et les difficultés du suivi post-professionnel (traçabilité du risque et des expositions) ;
• latence considérable des cancers professionnels. Ils peuvent être réparés de 10 à 50 ans après l’arrêt de l’exposition.

Dépistage précoce n’est pas synonyme de prévention médicale.

Précaution et prédiction ne font pas porter l’action au même niveau :

• Le principe de précaution est lourd de conséquences économiques et techniques : il vise à supprimer le contact avec le danger, ou le risque lui-même, en agissant sur l’environnement professionnel.
• La prédiction médicale malgré les progrès de la génétique est difficilement crédible dans le long terme, et ne doit pas éthiquement fonder la formulation de l’aptitude médicale au poste sous peine de voir une dynamique de sélection médicale se mettre en place ce qui n’est pas admissible. Conscient du manque de crédibilité de ce terme, certains parlent maintenant de prévision. Ceci est à la fois plus subtile et plus dangereux. En effet, dans l’inconscient collectif, s’il est accordé peu de crédit scientifique aux prédictions, il n’en est pas de même des prévisions et ce souvent malgré de grosses incertitudes.

Dans l’analyse de la problématique médicale et scientifique, ne pas confondre

• les marqueurs biologiques de maladies qui permettent d’établir un diagnostic (dépistage), éventuellement de façon précoce,
• les marqueurs biologiques de lésion génotoxique,
• et les marqueurs biologiques d’exposition (prévention médicale).

Ces deux derniers sont des marqueurs de risque qui n’indiquent que de façon indirecte le contact environnemental avec un toxique reconnu cancérogène ou suspect de l’être. Ils posent des problèmes dans la définition des valeurs chiffrées acceptables et sont médicalement inutilisables pour la formulation de l’aptitude médicale au travail..

 

V. Aptitude médicale et prévention des cancers professionnels

Mettre en oeuvre la vérification de l'aptitude médicale au port des protections individuelles.

3 types de solutions pour la formulation de l'aptitude médicale :

• La fiche d'exposition du salarié est fournie par l'employeur (elle atteste le respect des normes d'exposition préconisées par la réglementation) et le médecin ne constate aucune contre-indication médicale,
• Les conditions ci-dessus ne sont pas remplies (exposition non maîtrisée, inconnues ou incertitudes scientifiques sur la relation dose/effet... ), le médecin doit émettre un avis non sur l'aptitude du salarié, mais sur la compatibilité des conditions de travail avec le maintien de la santé par l’intermédiaire d’un certificat de « non contre indication ». Dans ce contexte, il devrait pour contribuer à l'amélioration objective de la situation, pousser à la recherche pluridisciplinaire de modifications dans les procédés et dans l'organisation du travail.
• La seule situation où il apparaît acceptable de formuler un avis limitant momentanément l'aptitude du salarié se rencontrera lorsqu'une contre-indication médicale au travail se pose dans l'immédiat et dans la mesure où tous les critères d'adaptation du travail et d'exposition professionnelle ont été vérifiés. il y a au décours de la formulation d'aptitude avec réserves ou d'inaptitude, un conflit objectif entre le droit à la santé et le droit au travail.  

Rappel sur la démarche du Médecin dans la définition de l'aptitude médicale

2 étapes médicales étroitement imbriquées :

• la première est rétrospective et conduit à établir un diagnostic : analyse de l'état de santé et recueil d’informations sur ce qui s'est passé depuis la visite précédente sur un plan médical et professionnel.

Cette étape représente une évaluation de l'état de santé des opérateurs à partir de la double connaissance médicale et technique de leur poste de travail.
Elle est limitée par les connaissances médicales, scientifiques et techniques avérées du moment. Elle est fonction des connaissances que le médecin a des conditions d’activité du salarié examiné.
Si la formulation d'un diagnostic ne pose pas trop de problème lorsque le médecin dispose d'indicateurs biologiques ou paracliniques performants. Qu’en est-il quand ils sont absents ou non spécifiques ? Qu’en est-il également s’il ne connaît pas bien les risques encourus du fait de l’activité ? Il faut dès lors s'interroger sur les moyens indispensables pour répondre aux objectifs de surveillance de la santé, que la réglementation assigne au médecin et que les salariés attendent.

• la deuxième est prospective, et conduit à formuler un pronostic. Elle tente d'anticiper et de prévenir une altération possible de l'état de santé du fait du travail. Elle aboutit en conclusion à la rédaction finale d'un avis d'aptitude au poste occupé et/ou à une proposition d’adaptation des conditions et de l’organisation du travail.

La formulation de l'aptitude médicale au travail à l'issue de l'examen ainsi mené est souvent comprise par les salariés comme une garantie à la fois de non atteinte de leur santé et de maîtrise de leur risque professionnel, alors qu'en général aucune assurance ne peut leur être donnée avec certitude dans ces deux domaines, particulièrement sur le long terme. Sur ce point, il faut lutter contre les fausses croyances et notamment celles qui inclinent beaucoup trop de salariés ou de responsables à croire que si le résultat de la visite médicale ne montre rien d’anormal, c’est que les risques pour la santé au poste de travail considéré sont maîtrisés. 

 

VI. Examens médicaux systématiques et prévention médicale des cancers professionnels

Le Code du Travail, article R 231-56-11 a répondu à cette question :
« un travailleur ne peut être affecté à des travaux l'exposant à un agent cancérogène que s'il a fait l'objet d'un examen préalable par le médecin du travail et si la fiche d'aptitude... atteste qu'il ne présente pas de contre-indications médicales à ces travaux. Cette fiche d'aptitude est renouvelée tous les six mois après examen par le médecin du travail. ».

Compte tenu des données actuelles de la science médicale et des moyens de contrôle d’ambiance existant, seuls quelques rares cancers professionnels pourraient bénéficier d'un suivi préventif théoriquement comparable comme par exemple : les hémopathies benzéniques, tableau RG 4 les cancers vésicaux réparables au titre des tableaux RG 15 et 16.
Les surveillances biologiques qui peuvent, dans ces deux types de pathologies environnementales d'origine professionnelle attirer l'attention suffisamment en amont du cancer, laissent le temps d'agir en prévention primaire si cela s'avère nécessaire, cependant on ne dispose pas pour ceux-ci d’une métrologie d’ambiance en continue comparable aux dosimétries pour les radiations ionisantes.

A l’opposé pour le chlorure de vinyle monomère ne disposant pas d’indicateur biologique d’exposition (le dosage urinaire de l’acide thiodiglycolique est sans intérêt pour les expositions inférieures ou égales à 5 ppm ; il peut représenter un indicateur en cas d’exposition accidentelle), l’impact sanitaire du suivi médical peut se poser , c’est vers le retrait du risque par le travail en vase clos assorti d’un avis d’aptitude que l’on s’est orienté dans l’industrie chimique. Que peut dès lors apporter un suivi biomédical semestriel quand on est dépourvu d’indicateur bioclinique permettant d’agir médicalement en amont des angiosarcomes ? Ici on dispose de moyens de monitoring d’ambiance mais d’aucun indicateur d’exposition ou d’indicateur d’effet suffisamment précoce d’effet. Outre les définitions des normes d’expositions acceptables, disposait-on de moyens de contrôle d’ambiance valables, c’est-à-dire représentatifs de la réalité de l’exposition au poste ?

Un certain nombre de salariés exposés dans des situations où l’on croyait le risque maîtrisé ont développé des cancers réparables au titre des tableaux des maladies professionnelles. Si les surveillances médicales ont permis de maîtriser l'asbestose (destruction du tissu pulmonaire par l'amiante) pour les salariés exposés à de fort niveau d’empoussièrement ce qui est positif, elles n’ont pu garantir contre les risques de cancers pleural et pulmonaire en cas d’exposition moins évidente. Seule l’assurance médicale d’un diagnostic des cancers imputables était finalement assuré à posteriori dans la mesure des limites de la radiographie pulmonaire obligatoire. Il en est toujours de même aujourd’hui.

Une ambiguïté persiste cependant. Il y a en effet en matière d’aptitude et de responsabilité médicale, une différence à être jugé « médicalement apte à des travaux exposant à un cancérogène » (art R.231.56.11) ou a être jugé « médicalement apte au port des éléments de protection et à la charge de travail » (arrêté du 13.12.1996). Cette seconde formulation de l’aptitude médicale est plus conforme aux capacités d’investigations biomédicales du médecin même si il ne peut garantir l’absence de pathologie secondaire à une exposition même maîtrisée : si l’on minimise le risque on ne le supprime pas. Ceci est-il conforme au principe de précaution que beaucoup de responsable veulent voir adopter en cas d’impossibilité de maîtrise de certains risques environnementaux ?

Tout ceci illustre la confusion que la formulation d'aptitude médicale au travail induit. Assortir une visite de surveillance médicale spéciale mise en œuvre pour prévenir un cancer professionnel d'un avis d'aptitude n'est valable que dans la mesure où l'on dispose :

• d'indicateurs de santé validé (sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive, valeur prédictive négative) de préférence des indicateurs biologiques d’exposition, à défaut des indicateurs biologiques d’effets,
• et d'une certitude sur la maîtrise au poste de travail du risque encouru.

L'aspect « prédictif » de l'acte médical tel qu’il est compris par la majorité des salariés et attendu par beaucoup d’employeurs, particulièrement en matière de prévention des cancers professionnels, est un leurre en l'absence de contrôles biologiques validés, d'indices cumulés d'exposition fiables et performants, et du fait de l'imprécision scientifique dans la définition des seuils de risque sanitaire en matière de cancérogènes.
En l’état actuel de la réglementation on ne peut que recommander aux médecins du travail une grande vigilance dans le libellé des avis d’aptitude médicale. Face à ce contexte d’incertitudes multiples, le médecin du travail est réglementairement obligé de prendre une décision dure : celle de l’aptitude médicale au travail en contact avec les cancérogènes.

Si des normes d’exposition ont été promulguées par le ministère du travail (valeur limite réglementaire) le libellé de l’avis pourrait être le suivant : « pas de contre-indication au port des éléments de protections individuelles, ni au travail à effectuer, dans la mesure du strict respect des normes ».

Dans le cas contraire, c’est-à-dire pour l’immense majorité des autres cancérogènes classés par la CEE en catégorie 1 et 2, et pour lesquels aucune norme de valeur d’exposition n’est définie en France, il appartiendra au médecin du travail, à partir d’une analyse et d’une évaluation du risque au poste même de travail (fiche d’exposition fournie par l’employeur), de renvoyer la collectivité professionnelle vers l’application du principe de précaution.

 

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