Réflexions sur la Prévention du Risque Cancérogène en milieu de Travail (Assises 2000 de la Prévention) Document réalisé par: Professeur Alain Botta Docteur Irène Sari-Minodier Docteur Thierry Orsière Service de Médecine et Santé au Travail, Laboratoire de Biogénotoxicologie. Faculté de Médecine de Marseille Avec le concours de: Docteur Michèle Signouret DRTE-FP Région PACA M. Philippe Sotty M. Jean-Pierre Maisonial Société Shell Berre   LES BASES DE LA RÉFLEXION - Le cancer est une pathologie grave, tardive, non spécifique, multifactorielle (facteurs génétiques individuels et facteurs environnementaux professionnels et extra-professionnels). - La définition du risque cancérogène doit-elle intégrer les notions de potentialité ou de probabilité et doit-elle tenir compte des associations quasi- obligatoires de facteurs génétiques et environnementaux ? En outre doit-on retenir uniquement le lien direct et essentiel entre la maladie cancéreuse et l’exposition professionnelle ou bien faut-il retenir toute participation possible de l’exposition professionnelle à la genèse de la pathologie cancéreuse par définition multifactorielle ? Cette réflexion nous paraît capitale à mener car elle pourrait remettre en question les critères de reconnaissance des cancers professionnels par le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles. - Les mécanismes exacts de la cancérogenèse n'étant pas connus avec certitude comment aborder la notion de seuil d’action cancérogène qui ne fait pas actuellement l’objet de données scientifiques concluantes ? Si l’on admet provisoirement l’hypothèse du non-seuil d’action, alors aucun niveau d’exposition autre que zéro ne peut permettre l’élimination des cancers professionnels, ce qui complique singulièrement la problématique de la prévention. Par contre, il est clairement admis que le risque cancérogène augmente avec la dose et/ou la durée de l'exposition ce qui justifie l'hypothèse de la linéarité sans seuil réservée habituellement aux effets biologiques des rayonnements ionisants et qui pourrait être étendue aux substances chimiques. - La législation relative à la prévention du risque cancérogène (Décrets du 3 Décembre 1992 et du 1er février 2001) reconnaît d’ailleurs cet état de fait puisqu’elle préconise de réduire au maximum l’utilisation de toute substance ou tout procédé susceptible d’engendrer un risque cancérogène. Toutefois, si le remplacement d’une substance est impossible, l’exposition doit être réduite à un niveau aussi bas qu’il est techniquement possible. - Une étape de répertoire des substances cancérogènes pour l’homme est obligatoire dans le cadre d’une politique raisonnée de prévention. Plusieurs organismes y contribuent dont le Centre International de Recherche contre le Cancer (CIRC), l’Occupational Safety and Health Act (OSHA), l’American Conference of Governmental Industrial Hygienists (ACGIH). Pour définir une substance ou un mélange cancérogène on peut donc en pratique se référer à ces répertoires [cf. annexe 1] mais il nous paraît justifié de proposer l’élargissement de la définition d’un cancérogène à la notion de " Cancérogène potentiel pour l’homme ", c’est à dire toute substance et/ou tout mélange de produits ayant une activité génotoxique démontrée, qu’elle soit mutagène, clastogène ou aneugène. La proposition d’une définition élargie est basée sur la théorie génétique unifiée de la cancérogenèse qui reconnaît la mutation comme une étape fondamentale du démarrage (initiation cellulaire) du processus complexe de transformation maligne d’une cellule normale. - Il est important de retenir que l’ outil de base de l’ information des acteurs de la prévention est la fiche de données de sécurité qui doit être remise à l’employeur par le fournisseur du produit. Les insuffisances de cette fiche ainsi que les incertitudes qui s’ y rattachent doivent être clairement évoquées et des propositions d’amélioration doivent être formulées. - Il est fondamental enfin de prendre en compte dans les propositions de prévention les difficultés liées aux réalités sociales du moment, aux problèmes de l’emploi, à la question du développement de la sous-traitance et à la problématique nouvelle de la polyvalence des salariés, ce qui complique l’approche classique de la prévention des risques. LA CONDUITE A TENIR En pratique les acteurs de la prévention doivent agir en étroite collaboration et leur action doit être sous-tendue par un souci constant d’information des salariés sur les risques, leur détection et leur prévention. Cela implique la mise en place d’un réseau de communication fiable comportant un accès facile aux banques de données et placé sous la responsabilité de personnes clairement identifiées. Deux situations pratiques peuvent se présenter : - Première situation : une nouvelle substance ou une nouvelle préparation est introduite dans l’entreprise. Étape 1 : L’employeur (ou son représentant) vérifie si cette substance, cette préparation ou un de ses composants est classé dans un répertoire de substances cancérogènes (classification de l'Union Européenne ou classification du CIRC) ou présente des propriétés génotoxiques en consultant les fiches de données de sécurité et les banques de données toxicologiques dont quelques-unes sont citées ci-après: Agency for Toxic substancies and disease Registry http://atsdr1.atsdr.cdc.gov:8080/atsdrhome.html Chemfinder http://chemfinder.camsoft.com/ Environmental Protection Agency http://www.epa.gov/ INRS http://www.inrs.fr/ NIOSH http://www.cdc.gov/niosh/homepage.html OSHA http://fr.osha.eu.int/ TOXNET http://www.toxnet.nlm.nih.gov/ Étape 2: En cas de réponse positive, les acteurs de la prévention conseillent, en concertation, le refus argumenté de la substance ou de la préparation et proposent son remplacement par des produits non cancérogènes et/ou non génotoxiques dans les cas où cette opération est techniquement possible. - Deuxième situation : des substances ou des préparations suspectes sont présentes dans l’entreprise et actuellement irremplaçables. La démarche de prévention doit suivre trois étapes : Étape 1 : Étude complète du poste de travail en regroupant : * le recensement aussi complet que possible des substances et des préparations, * les quantités, les formes et les caractéristiques physiques des produits (volatilité, liposolubilité), * les types de manipulation et les conditions d’utilisation, * l’évaluation des risques théoriques compte-tenu des circonstances possibles d’exposition et des voies disponibles pour la pénétration des produits dans l’organisme, * l’évaluation de l’efficacité des mesures de prévention existantes * la présence de risques associés (radioactivité, risques biologiques) * l’estimation du risque résiduel. * l’identification des salariés exposés ou susceptibles de l’être. Étape 2: Information claire et complète des salariés sur la nature des risques, leur mise en évidence et les modalités de la prévention et de la surveillance médicale. Étape 3: Mise en place des mesures de prévention techniques collectives et/ou individuelles. Étape 4: Validation de l’efficacité de ces mesures par tous moyens appropriés notamment les dosages des agents cancérogènes dans les atmosphères de travail (en comparant si possible les résultats obtenus avant et après l’instauration des mesures de prévention). Étape 5: Vigilance technique et surveillance biologique . Trois cas doivent être distingués * cas a : le risque résiduel est connu et maîtrisable du fait d’une prévention technique efficace, collective (procédés en vase clos, aspirations à la source, …) et/ou individuelle (non disponibilité des voies de pénétration dans l’organisme). C’est alors la vigilance technique qui doit être prépondérante : si une réglementation ou des valeurs limites sont prévues, il faudra veiller à leur strict respect. En outre, les partenaires de la prévention doivent être informés précocement des changements de produits et/ou de procédés afin d’actualiser leur connaissance du risque et l’information des salariés. Le problème majeur de cette démarche est la difficulté de la vérification sur le terrain de la mise en œuvre d’une réelle vigilance technique étant donné la diversité des cultures d’entreprises et des approches du concept de sécurité. Il faut donc envisager la traçabilité de la qualité de la démarche. Le médecin du travail doit proposer aux salariés exposés une surveillance biologique adaptée aux risques connus. De plus la Direction Régionale de l’Industrie, de la Recherche et de l’Environnement doit être informée afin d’entamer une procédure d’évaluation . Il faut insister sur le danger lié à la fausse sécurité apportée par les opérations dites " en vase clos " qui, en cas de dysfonctionnement ou au cours des phases de maintenance, ne sont pas dénuées de risques pour les divers intervenants. * cas b : le risque résiduel est élevé d’emblée car l’exposition est manifeste. Les acteurs de la prévention, dont le médecin du travail, doivent conseiller la révision immédiate du poste de travail avec évaluation secondaire de l’efficacité des mesures de prévention .Le médecin du travail doit proposer aux salariés exposés une surveillance biologique adaptée aux risques connus. De plus la Direction Régionale de l’Industrie, de la Recherche et de l’Environnement doit être informée afin d’entamer une procédure d’évaluation . * cas c : des nuisances cancérogènes sont supposées mais le risque n’est pas évaluable d’emblée. La question se pose de l’application systématique du principe de précaution étant donné que le risque cancérogène est supposé présent bien que non évaluable. Il faut distinguer deux circonstances : .circonstance a : la substance est connue et dosable. Il faut évaluer les niveaux d’exposition (dose externe) et d’imprégnation des salariés (dose interne) par des dosages toxicologiques. Cette surveillance fait donc appel à la fois à la métrologie d’ambiance en application, le cas échéant, de la réglementation, et à la biométrologie avec référence soit à des index biologiques d’exposition quand ils ont été définis et validés, soit à diverses méthodes d’interprétation. .circonstance b : la substance n’est pas quantifiable, les mélanges sont complexes, les expositions sont multiples et en interactions possibles, les produits ne sont pas encore réglementés bien que leur génotoxicité soit reconnue. Les acteurs de la prévention peuvent avoir recours à des tests de génotoxicité non spécifiques validés qui mettent en évidence la génotoxicité globale des ambiances de travail (test d’Ames, test des micronoyaux " in vitro ", test des comètes, test Damaged DNA Detection dit " test 3D "). Le médecin du travail pourra faire réaliser ces tests dans les milieux biologiques (adduits sur l’ADN, test d’Ames appliqué aux urines, numération des micronoyaux dans les lymphocytes binucléés, test " Host Cell Reactivation " dit HCR), en soulignant que pour les milieux biologiques il faut préciser au préalable si l’on souhaite s’orienter vers des Indicateurs Biologiques d’Exposition Génotoxique (IBEG assimilés aux biomarqueurs d’exposition) ou vers des Indicateurs Biologiques d’Effet Mutagène (IBEM assimilés aux biomarqueurs d’effet). Quant aux indicateurs biologiques de susceptibilité cancérogène, ils sont actuellement du strict domaine de la recherche. Le test d'Ames (IBEG) doit être réalisé en cours et en dehors de l’exposition professionnelle afin de cerner des éventuels facteurs de confusion, tandis que les IBEM tels que la numération des micronoyaux doivent être impérativement réalisés en parallèle dans une population témoin en comparaison avec la population exposée. Cette démarche peut renseigner utilement sur la présence de substances génotoxiques au poste de travail et dans l’organisme des salariés et peut, de plus, participer à l’évolution des réglementations. Dans les cas b et c, il faut instaurer une surveillance biologique périodique afin de suivre l’évolution du risque au cours du temps. De plus, dans ces mêmes cas, il serait utile de constituer un carnet d’exposition qui permettrait au médecin du travail d’adapter au risque réel la surveillance médicale en cours d’activité professionnelle et ultérieurement de définir la surveillance post-professionnelle. Compte-tenu de l'évolution scientifique du dépistage biologique, il est important, pour les acteurs de la prévention et particulièrement pour le médecin du travail, de ne pas méconnaître les possibilités de détection précoce: 1. d’ un effet génotoxique cellulaire tel qu’une mutation génique (test de mutation au locus HGPRT appliqué aux lymphocytes), une mutation chromosomique (test de numération des aberrations chromosomiques) et/ou génomique (test de numération des micronoyaux dans les lymphocytes T binucléés en culture) dans les cas où la présence du génotoxique dans l’organisme a été prouvée ou suspectée en cours d’activité professionnelle. 2. d'un dysfonctionnement des mécanismes cellulaires de réparation des lésions de l' ADN révélant un accroissement du risque cancérogène lié à l'environnement génotoxique. Les acteurs de la prévention ont la possibilité de se tenir informés régulièrement de l’évolution des techniques par la consultation des banques de données bibliographiques. Il faut toutefois noter que l’interprétation de ces tests présente actuellement des incertitudes liées essentiellement au polymorphisme génétique et aux fluctuations des capacités individuelles de réparation des lésions de l’ADN. C’est pourquoi l’interprétation doit être actuellement réservée au mode collectif (enquêtes épidémiologiques type exposés/non exposés), l’approche individuelle étant aujourd’hui du domaine de la recherche et peut-être du domaine de l’utopie ! Enfin, il convient d' insister particulièrement sur l’aspect éthique lié à l’utilisation des tests de génotoxicité " in vivo ", en particulier le danger de leur interprétation abusive dans le sens de la prédictivité cancérogène. Le risque de dérive vers la sélection à l’embauche pourrait ternir leur intérêt essentiel, à savoir la prévention du risque cancérogène en milieu de travail. En conclusion, il nous paraît important d’approfondir la réflexion sur l’application systématique du principe de précaution. Faut-il retenir l’idée qu’ " un produit doit être considéré comme toxique tant qu’il n’a pas apporté la preuve du contraire " ? Ce principe général de précaution en toxicologie classique n’ est pas forcément applicable en cancérogenèse étant donné le caractère multifactoriel de ce processus pathologique avec l’ intrication étroite de facteurs environnementaux, génétiques et circonstanciels à moins que l’on considère que la seule participation supposée de l’agent toxique soit suffisante pour mettre en œuvre d’emblée les mesures de prévention maximales.

 

 

medecinedutravail.org © tous droits réservés 2006